증명서 발급안내

구비 서류시

주의사항

환자 본인 외 대리수령 받을 경우에는 환자와의 관계에 따라 구비서류를 지참해야 합니다.
신분증은 사진과 주민등록번호를 포함하고, 공공기관에서 발행한 본임임을 확인할 수 있는 것이어야 합니다. 예) 주민등록증, 여권, 운전면허증
친족관계 증명서는 환자와 신청자 간의 관계가 반드시 명시되어야 합니다.

건강보험증은 관계를 입증할 수 없으므로 친족관계 증명서류로 인정되지 않습니다.

친족의 범위 : 환자의 배우자, 직계 존속 · 비속 또는 배우자의 직계 존속(의료법 제 17조 제1항에서 규정)

도장 및 지장은 인정되지 않습니다.

자필서명 : 인의 이름을 제3자가 알아볼 수 있도록 정자체로 기입해야 합니다.

※신분증 및 구비 서류가 준비되지 않은 경우에는 의무기록사본 발급이 진행되지 않습니다.

신청인

구비서류

비고

친족

배우자

직계존속 (부모, 조무보)

직계비속 (자,손자)

배우자의 진계존속

(시부모, 장인, 장모)

동의서 및 위임장은 환자를 대신한 법정대리인이 작성하며 가족관계증명서 등 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 제출

신분증 (여권, 학생증) 또는 가족관계증명서 및 주민등록초본 (주민등록번호 전체확인)

환자대리인
(형제, 자매, 보험회사 등)

신청인

구비서류

비고

환자사망,
의식불명 또는 중증질환, 부상, 행방불명,
의사무능력자

공통

동의서 및 위임장은 환자를 대신한 법정대리인이 작성하며 가족관계증명서 등 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 제출

신분증 (여권, 학생증) 또는 가족관계증명서 및 주민등록초본 (주민등록번호 전체확인)

분류

사망사실 확인서류,( 가족관계증명서, 사망진단서, 제적등본 등)

환자 의식불명 또는 중증질환, 부상 : 의식불명, 중증 질환, 부상 등으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서

행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류 (주민등록표 등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등)

법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서

신청인	구비서류
환자본인	신분증